Dipartimento di Psicologia dello Sviluppo e della Socializzazione

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MODULO DI ISCRIZIONE al BABYLAB

I campi contrassegnati con l’asterisco (*) sono obbligatori
Possono partecipare alle ricerche tutti i bambini e le bambine dai 3 mesi ai 5 anni di età
Per favore, compili un modulo diverso per ciascun/a bambino/a che vuole iscrivere al Babylab

Dati del/la bambino/a

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

Genere *

Femmina

Maschio

Non specificato

Informazioni opzionali

Settimana gestionale alla nascita di suo/a figlio/a

Dettagli medici rilevanti

Nascita prematura

Problemi di vista e/o udito

Problemi di linguaggio

Altri problemi evolutivi (es. autismo, ADHD)

Nessuno

Ha fratelli e/o sorelle

Sì

1. Fratello/Sorella 1. Età

2. Fratello/Sorella 2. Età

3. Fratello/Sorella 3. Età

4. Fratello/Sorella 4. Età

Quante lingue parlate in casa?

Lingua 1

Percentuale %

Lingua 2

Percentuale %

Lingua 3

Percentuale %

In famiglia sono presenti casi di

Epilessia

Daltonismo

Autismo

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)

Difficoltà di apprendimento

Altre patologie:

Non sono presenti patologie

Autorizzo il trattamento e l’uso dei miei dati e di quelli di mio/a figlio/a ai sensi delle attuali leggi sulla tutela della privacy (D. Lgs 196/2003 e UE GDPR 679/2016)

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